Op deze pagina vindt u de verschillende operatieve mogelijkheden voor de behandeling van myomen.
Klik in het menu links op de optie waarover u meer wilt lezen.
Een embolisatiebehandeling is vooral bedoeld voor vrouwen die hevige menstruaties als gevolg van de myomen ondervinden.
De ingreep wordt uitgevoerd door een interventieradioloog op de röntgenafdeling. Onder lokale verdoving van de liezen wordt onder röntgendoorlichting een katheter (slangetje) in de lies ingebracht en naar de bloedvaten van de baarmoeder genavigeerd. (Afb.1).
Hierna worden kleine bolletjes via de katheter ingebracht die het bloedvaten, die naar de myomen lopen, verstoppen (Afb.2 en Afb.3).
Meestal worden de aanvoerende bloedvaten (slagaders) aan beide kanten van de baarmoeder op deze wijze geëmboliseerd.
Doordat er geen bloed meer in de myomen komt sterven ze af, waarna littekenweefsel overblijft. Na de ingreep ontstaat pijn die met pijnstillers of een ruggenprik bestreden wordt.
Na de ingreep blijft een patiënt gemiddeld 1 nacht in het ziekenhuis en moet ze nog 1 of 2 weken rustig aan doen.
Afb.1: inspuiten van contrastvloeistof
Afb.2: Via de katheter worden
bolletjes ingebracht,
die het vat verstoppen
Afb.3: Controlefoto:links: vóór en rechts: nà de embolisatie
Na 5 jaar zijn 3 op de 4 vrouwen nog steeds tevreden met het resultaat. 1 op de 4 heeft alsnog een baarmoederverwijdering laten plaatsvinden. Gemiddeld worden de myomen 60% kleiner. Ook is er een goed effect op de kwaliteit van leven. Er zijn lichte aanwijzingen dat er bij embolisatie een negatief effect op de eierstokken ontstaat. Dit zou tot gevolg kunnen hebben dat patiënten iets eerder dan normaal in de overgang komen. Dat is ook de reden dat we een embolisatie niet aanraden aan patiënten die nog zwanger willen worden.
Door middel van een kijkoperatie in de buik (laparoscopie) kunnen de slagaders van de baarmoeder worden opgespoord en met een clipje worden afgesloten. Voor deze ingreep zijn de patiënten onder narcose.
Zie voor laparoscopische operaties ook de folder: “De laparoscopische operatie”.
De ingreep duurt ongeveer 45 minuten. De ingreep heeft een minder goed resultaat als de bovenbeschreven embolisatie, daarom verdient de embolisatie in de regel de voorkeur, tevens omdat daarbij geen narcose nodig is en het resultaat van de behandeling doorgaans beter is.
Indien er om andere redenen een laparoscopie noodzakelijk is (zoals bij onbegrepen buikpijnklachten bijvoorbeeld), dan kan deze ingreep worden overwogen.
Voor het direct vernietigen van myomen of delen daarvan kunnen verschillende methoden worden toegepast. Hiervoor is onder meer gebruik gemaakt van laser, verhitting (diathermie), bevriezing (cryomyolysis) of van geluidsgolven (zie volgende paragraaf).
In Nederland worden al deze behandelingen alleen nog in wetenschappelijk onderzoeksverband aangeboden en de resultaten, succes, maar ook de bijwerkingen, zijn daarom nog niet precies bekend.
Een nieuwe behandeling in het VUmc wordt uitgebreid beschreven op de pagina "Experimentele behandelmethoden"( zie Sonata®).
Het verwijderen van myomen kan op verschillende manieren gebeuren. Voor niet al te grote myomen die in de baarmoederholte uitpuilen is de benadering via de baarmoedermond (hysteroscopische myoomresectie) geschikt, voor andere myomen worden meestal via de buik (laparoscopische- of laparotomische myoomresectie) geopereerd. Het is niet altijd goed mogelijk alle myomen te verwijderen zonder de baarmoeder te beschadigen. Het is ook lang niet altijd nodig alle myomen te verwijderen. Soms is er duidelijk één myoom, dat de klachten veroorzaakt. Afhankelijk van de leeftijd van de patiënte, haar wens om wel of niet zwanger te willen worden in de toekomst en het klachtenpatroon verdient het verwijderen van de gehele baarmoeder soms de voorkeur.
Hierbij wordt, kijkend via de baarmoederhals in de baarmoeder met een elektrisch lusje het myoom
dat uitpuilt in de baarmoederholte, weggeschaafd . (zie: Therapeutische hysteroscopie)
Omdat de baarmoederhals hiertoe moet worden opgerekt is een goede verdoving gewenst, dat wil zeggen met behulp van ruggenprik (spinale of epidurale anesthesie) of narcose (algehele anesthesie), echter er komt toenemend ervaring met het verwijderen onder lokale verdoving.
Dit is vooral bedoeld voor de wat kleinere myomen. Indien het myoom vrijwel geheel in de baarmoederholte is gelegen, is complete verwijdering vrijwel altijd mogelijk.
Indien het myoom voor een deel in de baarmoederwand gelegen is, is het soms moeilijker in één operatie het gehele myoom te verwijderen. Een enkele keer is dan een tweede ingreep noodzakelijk. Bij langdurig vervolgonderzoek is gebleken dat ongeveer 75% van de vrouwen na deze behandeling tevreden is. Ongeveer 25% ondergaat later nog een ingreep die samenhangt met het myoom.
Wanneer het myoom groot is, wordt soms voorafgaand aan de operatie voor medicamenteuze verkleining van het myoom gekozen. (Uitgebreide uitleg hierover vindt u onder hormonale behandelingen onder de knop Medicamenteuze behandeling van myomen.)
Tijdens deze ingreep wordt door middel van een kijkoperatie in de buikholte (laparoscopie, zie voor laparoscopische operaties ook de folder: “De laparoscopische operatie”) de baarmoeder in beeld gebracht en het myoom in de baarmoederwand opgezocht en verwijderd. Aangezien het myoom verbonden is met bloedvaten worden deze zorgvuldig dichtgemaakt bij het verwijderen van het myoom. Indien het myoom niet groter is dan 8-10 cm en er niet meer dan twee myomen zijn, is een laparoscopische benadering te overwegen.
Bij grotere myomen of groter in aantal dan twee, dient in de regel een buiksnede (laparotomie) te gebeuren. De laparoscopische operatie duurt gemiddeld 1 – 1,5 uur. De opnameduur echter is kort. Patiënten kunnen meestal de volgende dag alweer naar huis. Potentiële bezwaren van een myoomenucleatie in het algemeen zijn de verzwakking van de baarmoederwand, die bij een toekomstige zwangerschap zou kunnen leiden tot een scheur in de baarmoeder. Dit is een uiterst zeldzame complicatie, maar met ernstige gevolgen voor het kind en vaak ook voor de moeder. Voor een laparoscopische myoom verwijdering is zeer veel expertise noodzakelijk, die lang niet in alle Nederlandse ziekenhuizen beschikbaar is. Alle Mycena klinieken voeren deze ingreep uit.
Het myoom kan ook via een buiksnede worden verwijderd. Enucleatie betekent het uitpellen van het myoom.
De ingreep verloopt hetzelfde als de laparoscopische variant (zie boven). Patiënten blijven ongeveer vijf dagen na de operatie opgenomen, voordat zij weer naar huis kunnen.
Tekening: hierop wordt getoond hoe het myoom wordt uitgepeld en de wond in de baarmoeder wordt gesloten.
Ook deze vorm van myoom-vernietiging wordt in Nederland (het Universitair Medisch Centrum Utrecht) in onderzoeksverband toegepast: het myoom wordt met een MRI toestel bekeken. Vervolgens wordt met gefocuste ultrageluidsgolven (brandglasprincipe) het myoom stukje voor stukje gecoaguleerd (gesmolten). Hiermede kan een behoorlijke teruggang in grootte worden verkregen. De duur van de behandeling is vrij lang (een paar uur voor een myoom van 5cm doorsnede). Vrouwen met kinderwens zijn uitgesloten van deelname van het onderzoek. Indien u verdere informatie over deze nieuwe methode wenst kunt u terecht bij www.vleesboom-hifu.nl.
Vrouwen met hevige menstruaties en één of meerdere myomen grenzend aan of ter plaatse van de baarmoederholte komen mogelijk voor een nieuwe behandeling in aanmerking, de Sonata®. Deze behandeling biedt een oplossing voor die patiënten bij wie de myomen met behulp van de kijkbuis (hysteroscopie) niet of zeer moeilijk te verwijderen zijn door de grootte of de plaats. Myomen tot 5 cm zijn hiervoor geschikt.
Bij de Sonata® behandeling wordt een miniatuur-echoscopiesonde (figuur) in de baarmoeder gebracht. Op geleide van het echobeeld worden een 5-tal naalden in het myoom ingebracht die hitte afgeven door middel van radiogolven. Het myoom wordt op deze manier thermisch (door hitte) beschadigd en verschrompelt. Deze techniek wordt ook wel ‘myolyse’ genoemd.
Eerder onderzoek heeft aangetoond, dat myolyse de klachten die met myomen samenhangen (b.v. hevige menstruaties) kan laten verdwijnen. Er is nog relatief weinig onderzoek gedaan naar deze nieuwe techniek. Zo weten we bijvoorbeeld niet hoe goed de resultaten zijn van deze techniek ten opzichte van bestaande behandelingen (er zijn geen vergelijkende studies gedaan). Ook is de lange termijn nog niet goed bekend. Om die reden wordt deze behandeling nog niet vergoed door de zorgverzekeraar. Als u in aanmerking komt voor deze behandeling, dan zal uw gynaecoloog u desgewenst doorsturen naar een centrum in Nederland waar de techniek wordt uitgevoerd. Op dit moment is dit niet het geval in 1 van de MYCENA ziekenhuizen. We onderzoeken op dit moment of we deze techniek weer kunnen gaan toepassen.
Voor deze ingreep kan worden gekozen als andere behandelingen niet werken of onwenselijk zijn. Sommige vrouwen geven aan dat ze zekerheid willen hebben om van hun menstruatieklachten af te zijn. Hierbij kan de baarmoedermond eventueel ook verwijderd worden. Ofschoon er in het wetenschappelijke onderzoek geen voordelen van deze handelswijze zijn gebleken ten aanzien van seksualiteit, plassen, ontlasting of kans op het krijgen van een verzakking, wordt een verzoek van patiënten om de baarmoederhals te laten zitten, indien mogelijk, ingewilligd. Soms wordt de operatie hierdoor korter en minder gecompliceerd. Er is echter een kleine kans (2 %) dat vrouwen last blijven houden van bloedverlies uit de baarmoedermond die achter is gebleven en daarvoor eventueel opnieuw een ingreep moeten ondergaan.
Het is voor veel vrouwen een hele opluchting dat de baarmoeder is verwijderd omdat de bloedingsklachten ineens over zijn. Het verwijderen van een grote baarmoeder kan ook verlichting geven van pijn- of druk-klachten hoewel deze ook andere oorzaken kunnen hebben (bijvoorbeeld door de darmen of de blaas) en soms niet (helemaal) over gaan na een operatie. Dat is voor de ingreep niet altijd goed te voorspellen. Uiteraard komt deze ingreep alleen in aanmerking als de vrouw geen kinderen meer wil. Zie ook de folder: "Het verwijderen van de baarmoeder". De baarmoeder kan op meerdere manieren worden verwijderd: via de vagina, via een laparoscopie of via een buikoperatie.
Hierbij wordt de baarmoeder via de schede uit haar omgeving losgemaakt en langs vaginale weg verwijderd. Deze ingreep duurt 45-60 minuten. Voorwaarde is dat de baarmoeder niet te groot mag zijn. Ook moet de schede ruim genoeg zijn. Dit is meestal het geval bij vrouwen die ooit vaginaal bevallen zijn. De baarmoedermond wordt hierbij altijd verwijderd.
Bij deze ingreep kan patiënte meestal op de tweede dag na de operatie naar huis.
Groot voordeel is dat hierbij geen buikwond aanwezig is.
De opnameduur is mede afhankelijk van de thuissituatie van de patiënte. Bij vrouwen met myomen is de baarmoeder vaak vergroot, waardoor de baarmoederverwijdering via de vagina vaak niet mogelijk is.
Indien een vaginale baarmoederverwijdering niet mogelijk is en de baarmoeder niet te groot is, kan een laparoscopische baarmoederverwijdering overwogen worden. In de Mycena klinieken bestaat hiermee veel ervaring en is het daardoor in die ziekenhuizen een uitzondering dat een laparoscopische
benadering niet mogelijk is. Ook moet de vorm van de baarmoeder gunstig zijn.
De baarmoeder wordt bij een kijkoperatie via de buik (laparoscopie: zie voor laparoscopische operaties ook de folder: “De laparoscopische operatie”) geopereerd.
Door middel van de laparoscopische instrumenten wordt de baarmoeder geheel losgemaakt uit zijn omgeving. Dit kan bijvoorbeeld van voordeel zijn als de baarmoederbanden weinig elastisch zijn, waardoor de baarmoeder weinig naar beneden komt. Zodra de baarmoeder geheel los ligt, kan de schede worden gebruikt als uitgang om de baarmoeder te verwijderen uit de buikholte.
Indien de baarmoeder te groot is om via de schede te verwijderen, dan kan deze met speciale instrumenten worden verkleind (morcelleren) en
via de buikwand worden verwijderd.
Na de laparoscopische baarmoederverwijdering kan de patiënte gemiddeld op tweede dag na de operatie naar huis.
Deze ingreep wordt uitgevoerd via een buiksnede als vaginale en laparoscopische baarmoederverwijdering niet mogelijk zijn. Langs deze snede wordt de baarmoeder verwijderd. Indien de grootte van de baarmoeder dit toelaat, zal een zogenaamde Pfannenstiel-snede (ook wel “bikinisnede” genoemd) worden gemaakt.
Deze heeft een lengte van ongeveer 12 cm. Bij deze ingreep wordt de baarmoeder losgemaakt uit de omgeving en verwijderd via de wond.
De ingreep duurt ongeveer 1-1,5 uur en vereist een opname van ongeveer 4 dagen na de operatie.
In zeldzame gevallen is de baarmoeder zo groot dat een mediane snede gemaakt moet worden om de baarmoeder te verwijderen.
Deze snede loopt van het schaambeen omhoog tot aan de navel of iets hoger. Om de baarmoeder te verkleinen en om bloedverlies te minimaliseren wordt soms een voorbehandeling met injecties (GnRH-analogen) gedurende 3-4 maanden voor de operatie geadviseerd. Hierdoor is het soms mogelijk om, terwijl eerst een mediane snede noodzakelijk was, nu een bikini snede te maken.
Soms is na deze voorbehandeling een laparoscopische baarmoederverwijdering mogelijk. Een voorbehandeling met tabletten (Esmya®) is eventueel ook een optie met een snel effect op het bloedverlies en minder bijwerkingen, hoewel het minder effect heeft op het totale volume van de baarmoeder dan de genoemde injecties. Zie hiervoor: Hormonale behandeling
Bij een endometriumablatie wordt het baarmoederslijmvlies weggehaald. Het baarmoederslijmvlies bekleedt de baarmoederholte.
Het bouwt zich elke maand op en wordt tijdens de menstruatie weer afgestoten. Wanneer het hele slijmvlies wordt verwijderd kan het zich niet meer opbouwen en treedt er ook vermindering van menstruatie op. Sommige vrouwen menstrueren zelfs helemaal niet meer na deze behandeling (20-30%).
Ongeveer 75% van de vrouwen heeft een goed resultaat waarbij er geen behandelingen in de toekomst hoeven plaats te vinden. 25% van de vrouwen kiest toch voor een andere behandeling omdat de klachten niet zijn opgelost of weer terugkeren.
Er zijn meerdere methoden om het slijmvlies te verwijderen: door verhitting met heet water in een ballon, of door verhitting met een metalen waaiertje.
Voor
Na
Hysteroscopisch beeld van dezelfde baarmoederholte voor en na een endometriumablatie
Ook kan het slijmvlies met een hysteroscopie worden verwijderd. Soms kan deze ingreep onder lokale verdoving plaatsvinden. Welke methode het beste is hangt af van de ervaring van de operateur en van de kenmerken van de baarmoederholte van de patiënt.
Om een endometriumablatie te kunnen ondergaan moet de baarmoederholte normaal van vorm zijn. Vaak is dit niet het geval bij vrouwen met myomen. Dan is deze ingreep niet mogelijk.
Myomen vervormen de baarmoederholte echter niet altijd. Wanneer u in aanmerking komt voor deze ingreep zal de gynaecoloog dat met u bespreken.